สำหรับเจ้าหน้าที่

 วันที่สมัคร....................เวลา....................

แบบใบสมัครเข้าร่วมโครงการฯ

(โครงการเบิกจ่ายตรงเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกรักษาต่อเนื่อง)

 

ส่วนที่ 1 :   ข้อมูลผู้สมัคร

                ข้าพเจ้า      เลขประจำตัวผู้ป่วย
                 เลขประจำตัวประชาชน       วัน-เดือน-ปี เกิด 
                
หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้     ซึ่งเป็นผู้ป่วยรักษาต่อเนื่องที่มารับการรักษาพยาบาลอย่างต่อเนื่องหรือส่งต่อมารับการรักษาพยาบาล ณ โรงพยาบาลแห่งนี้ มีความประสงค์สมัครเข้าร่วมโครงการเบิกค่ายาผู้ป่วยนอกรักษาต่อเนื่องสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ

                        (ข้าพเจ้ายินดีจะปฏิบัติตามระเบียบที่ได้กำหนดไว้ ทุกประการ)

 

 

ลงชื่อ...........................................................ผู้รับยาแทน (ถ้ามี)

ลงชื่อ.................................................................ผู้ป่วย

     )

)

          / /

/ /

 

 

แบบรับรองแพทย์แสดงความเป็นผู้มีคุณสมบัติ สมัครเข้าร่วมโครงการฯ

(โครงการเบิกจ่ายตรงเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกรักษาต่อเนื่อง)
 

ส่วนที่ 2 :   ข้อมูลการรับรอง

                    ข้าพเจ้า นพ. / พญ. .........................................................เลขใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม.................................................

เป็นแพทย์ผู้ปฏิบัติหน้าที่ประจำโรงพยาบาล..........................................................ขอรับรองว่าผู้ป่วยมีคุณสมบัติตามแบบใบสมัครดังกล่าวนี้

ครบถ้วนข้อกำหนดการสมัครเข้าเป็นผู้ป่วยในโครงการเบิกจ่ายตรงเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกรักษาต่อเนื่อง         

ดังรายละเอียดดังนี้ (ให้ข้อมูลทั้ง 2 ข้อ)

1.     เป็นโรคเรื้อรังดังต่อไปนี้อย่างน้อย 1 โรค ตามรายการที่กำหนด......................................................(เลือกรหัสได้มากกว่า 1) และ/หรือเป็นโรคอื่น (โปรดระบุ).................................................................................................................................... และ/หรือเป็นโรคในกลุ่มพิเศษ [    ] ไตวายที่ต้องการการรักษาทดแทนไต

โดยการวินิจฉัยตามรายละเอียดมาตรฐานของโรงพยาบาลแห่งนี้ กำหนดไว้และเป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปในวงการแพทย์

2.        ได้รับการรักษาด้วยโรคตามข้อ 1. ณ (เลือกเพียงข้อเดียว)
[    ] โรงพยาบาลแห่งนี้เป็นระยะเวลา ไม่น้อยกว่า 3 เดือน โดยครั้งสุดท้ายที่มารับการรักษาอยู่ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา

        [    ]  โรงพยาบาลอื่นติดต่อกันเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 3 เดือนแล้วส่งต่อมารับการรักษา ณ โรงพยาบาลนี้ภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา

 

 

ลงชื่อ.................................................................แพทย์ผู้รับรอง

(................................................................)

    .................../.................../..................