หลักฐานการจ่ายเงินอื่นๆ
เบิกตามฏีกาที่  ลงวันที่  เดือน พ.ศ

ข้าพเจ้า ผู้มีรายนามข้างท้ายนี้ ได้รับเงินจากส่วนราชการ คณะมนุษยศาสตร์ จังหวัดเชียงใหม่ เป็นค่าสอนพิเศษ หมวดตอบแทน
ตามคำสั่งที่ ลงวันที่  เดือน พ.ศ ไปเป็นการถูกต้องแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ

ลำดับ

ที่

ชื่อ ตำแหน่งหรือที่อยู่
จำนวน
  หน่วย  
 อัตราต่อ
  หน่วย  
 จำนวนเงิน 

 สอนภาค
ปฏิบัติการ  

 รับจริง ว/ด/ป
 ที่รับเงิน
ลายมือชื่อผู้รับ
เงิน
หมายเหตุ


รวม

จำนวนเงินรวมทั้งสิ้น (ตัวอักษร)

 
                 

                 

         ลงชื่อ..........................................................................ผู้จ่ายเงิน