แบบ  7101/1

หนังสือรับรองการมีสิทธิรับเงินค่ารักษาพยาบาล

     (ใช้เฉพาะในการลงทะเบียนโครงการเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก รักษาต่อเนื่อง)

ที่ ศธ 0515(07) /

ส่วนราชการ  คณะมนุษยศาสตร์  มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

   วันที่ เดือน      พ.ศ.

เรื่อง    รับรองการมีสิทธิรับเงินค่ารักษาพยาบาล

เรียน    ผู้อำนวยการโรงพยาบาล   

 

             ด้วย   แจ้ง

เลขที่ประจำตัวประชาชน หรือเลขที่บัตรประจำตัวคนต่างด้าว/เลขที่หนังสือเดินทาง

อายุ ปี ซึ่งเป็น     ได้เข้ารับการรักษาพยาบาล ประเภทผู้ป่วยภายนอกรักษาต่อเนื่อง   ณ  สถานพยาบาลแห่งนี้ และขอให้ออกหนังสือรับรองการมีสิทธิรับเงินค่ารักษาพยาบาล

             จึงขอรับรอง เลขที่ประจำตัวประชาชน   

อายุปี   ตำแหน่ง       สังกัดกรม      สำนักงานคณะกรรมการการอุดมศึกษา  

รหัสหน่วยงาน   20104   กระทรวง   ศึกษาธิการ   หรือส่วนราชการที่ไม่สังกัดกระทรวง กรม/สำนักงาน รหัสหน่วยงาน       รหัสจังหวัด 050100  ซึ่งเป็น ของผู้ป่วย เป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลตามกฎหมาย   และขอได้โปรดส่งข้อมูลของสถานพยาบาลเพื่อขอเบิกจากกรมบัญชีกลางต่อไปด้วย จะขอบคุณมาก

 

 

ขอแสดงความนับถือ

 


  (
)

ตำแหน่ง

________________________________________________________________________________________________________

หมายเหตุ

(1)   ให้ใช้เช่นเดียวกับหนังสือราชการ

(2)   ให้ระบุส่วนราชการที่ออกหนังสือรับรอง

(3)   ให้ระบุชื่อข้าราชการหรือลูกจ้างประจำหรือผู้รับบำนาญเบี้ยหวัดซึ่งเป็นผู้มีวิทธิรับเงินค่ารักษาพยาบาล

(3.1)     เลขที่ประจำตัวประชาชน ของข้าราชการ หรือ ลูกจ้างประจำ หรือผู้รับบำนาญเบี้ยหวัด ซึ่งเป็นผู้มีสิทธิรับเงินค่ารักษาพยาบาล

(3.2)     ให้ระบุรหัสหน่วยงานที่ออกหนังสือรับรองโดยใช้รหัสหน่วยงานตามเอกสารงบประมาณที่สำนักงบประมาณกำหนดแต่ละปีงบประมาณ

(4)   ให้ระบุชื่อบุคคลในครอบครัวซึ่งเป็นผู้เข้ารับการรักษาพยาบาล พร้อมเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก (4.1) หรือเลขที่บัตรประจำตัวคนต่างด้าว/  เลขที่ของหนังสือเดินทาง (4.2)

(5)   ให้ระบุความสัมพันธ์ของผู้ป่วยกับข้าราชการหรือลูกจ้างประจำ หรือผู้รับบำนาญเบี้ยหวัดซึ่งเป็นผู้มีสิทธิรับเงินค่ารักษาพยาบาล

(5.1)     ให้ระบุความสัมพันธ์ของข้าราชการหรือลูกจ้างประจำ หรือผู้รับบำนาญเบี้ยหวัดซึ่งเป็นผู้มีสิทธิรับเงินค่ารักษาพยาบาลกับผู้ป่วย