แบบ 7100/1

คำขอหนังสือรับรองการมีสิทธิรับเงินค่ารักษาพยาบาล
(ใช้เฉพาะในการลงทะเบียนโครงการเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกต่อเนื่อง)

          1.  เสนอ   คณบดี
               ข้าพเจ้า
     เลขที่ประจำตัวประชาชน
               ตำแหน่ง  
   สังกัด คณะมนุษยศาสตร์ กระทรวงศึกษาธิการจังหวัด เชียงใหม่                มีความประสงค์จะขอหนังสือรับรองการมีสิทธิรับเงิน    ค่ารักษาพยาบาล สำหรับการรักษาพยาบาลของ
                   
ข้าพเจ้า
                   
คู่สมรส ชื่อ 
                   
บิดา       ชื่อ 
                   
มารดา   ชื่อ 
                   
บุตร      ชื่อ  
                           เกิดเมื่อ   

                           เป็นบุตรลำดับที่ (ของบิดา)
         เป็นบุตรลำดับที่ (ของมารดา)
                         
ยังไม่บรรลุนิติภาวะ
                         
เป็นบุตรไร้ความสามารถหรือเสมือนไร้ความสามารถซึ่งอยู่ในความอุปการะเลี้ยงดู     ซึ่งมีเลขที่ประจำตัวประชาชน
                                 หรือเลขที่บัตรประจำตัวคนต่างด้าว/เลขที่หนังสือเดินทาง   
                                  และมีความประสงค์จะลงทะเบียนโครงการเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกต่อเนื่อง
                                  ณ สถานพยาบาล
  ที่ตั้ง  ถนน.
                                  อำเภอ.
  จังหวัด.
                    ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
           สำหรับบุคคลที่เข้ารับการรักษาพยาบาลดังกล่าวตามสิทธิ

 

ลงชื่อ.................................................................
         (
)
วันที่
เดือนพ.ศ.

          2.  เสนอ    ผู้อำนวยการโรงพยาบาล
                          ขอรับรองว่า ข้าราชการผู้นี้มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
               ตามสิทธสมควรออกหนังสือรับรองได้

 

ลงชื่อ.................................................................
         (
)
วันที่
เดือนพ.ศ.

หมายเหตุ        1. เสนอผู้บังคับบัญชาหรือผู้เบิกเงินบำนาญเบี้ยหวัด
                        2. เสนอผู้มีอำนาจออกหนังสือรับรองการมีสิทธิรับเงินค่ารักษาพยาบาล